【医師解説】京大病院の医療ミス。当時の会話を再現してみた
京都大学医学部附属病院のホームページに、事故の詳細な状況について記者会見の発表内容が開示されたため、追記します。
京都大学医学部附属病院
「炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について」
本事案の経緯については上記に詳しく書かれていますが、
今回は報告書を元に会話形式で再現してみました。
（語気に関しては一部妄想が含まれます）
薬の濃度間違いによる死亡事故の過去記事は、以下をご覧ください
・・・・・京都大学医学部附属病院のとある病棟にて
担当医「あの入院してる心不全の患者、急ぎで造影CT撮ろ」
電カルで枠を確認するも、CTの検査は当日枠が空いていなかった
担当「１時間しか無いけど、とりあえず緊急で入れてくれ！」
造影CTをオーダーすると、放射線科医から担当医のピッチに連絡が来た
放射線科医「先生、この患者さん腎機能がそこそこ悪いんで、普通は6時間前から生食点滴しないといけませんよ」
マニュアルを見ながらそう説明する放射線科医
担当「えー！ほんとですか、何とかなりませんか？」
放医「一応、時間なかったら重曹点滴って方法もありますけど」
造影前に重曹（炭酸水素ナトリウム）の処方経験が無かった担当医
担当「重…曹？メイロンのことですよね」
放医「うーん、私たち、普段あんまりオーダー画面見ないんですよね」
検査や読影を専門とする放射線科医は、オーダリングをほとんど使用しない
放医「でも、重曹がメイロンっていう名前なら、それじゃないですか？」
実際、メイロン＝重曹（炭酸水素ナトリウム）だが8.4%の濃度のみで、重曹点滴として用いるものは1.26%の炭酸水素ナトリウム液と、大きく濃度が異なっていた。
加えて、メイロン8.4%は250mlのバッグ、炭酸水素ナトリウム1.26%は1000mlのバッグと、規格も異なっていた
担当「えーと、メ･イ･ロ…」
と、担当医がオーダー画面に打ち込むと、メイロン8.4% 250ml等が表示された
担当「造影の時は、1000mlいくんですかね？」
放医「そうです」
プロトコールでは、造影1時間前に3ml/kg/H、造影3時間後まで1ml/kg/Hが一般的
そのため、体重60kgでも総点滴量は500~700mlに満たないことが多い。
担当「どうもですー」
担当「えー…てことは、この250mlを4本点滴すればいいってことだよね？」
オーダーに違和感を覚えつつも、この点滴の使用経験が浅く、更に検査まで時間がなかったため、薬剤師にも相談せずオーダーした。
その後、メイロン8.4%の250mlバッグが4本、病棟へ届けられた
心不全患者にとっては、致死的な水負荷となりうる量である
看護師「せんせー、これ多いけど、全部イっちゃっていいの？」
担当「うん。イっていいよ」
濃度の高い炭酸水素ナトリウムを速く点滴したせいか、患者は血管痛を訴えた
患者「腕が痛くなってきたんですけど」
看護師「や、ちょっと滴下速度早すぎたかな？」
投与速度を下げ、穿刺針を太くすることで一旦は痛みが消失する
・・・・・（造影CT終了）
造影剤の検査が終わっても、3時間にわたって計1000mlのメイロン点滴が続いた
患者「ちょっと、体がおかしいよ。先生呼んでよ」
看護師「先生も知ってますよ。様子をみるように言われてますから大丈夫」
患者「そうですか・・・」
その後、病棟内のトイレで転倒し、心停止になっている患者が発見される
当番医「心停止してる！ベッド移して、心マ（CPR）するよ！！」
CPR開始から30分後、自己心拍は再開したが心臓マッサージによる血気胸を生じ、口から大量の血液が溢れた。
当番医「あー！挿管してCV採ってドレーン入れてぇぇ！！」
そして気管挿管、胸腔内ドレーン留置、人工心肺補助装置（PCPS）を行ったが、出血が持続するため、開胸して止血を行った。
担当「そういや、抗凝固薬飲んでる…出血が止まらんわけだ…」
この患者が抗凝固薬のプラザキサ（ダビガトラン；抗凝固薬）を内服している状況を把握できておらず、遅れて中和薬であるプリズバインド（イダルシズマブ）を投与した。
その後も体内の出血傾向が止まらず、6日後に患者は死亡した。
プラザキサの半減期は12時間でワーファリンよりは短めだが、腎機能障害の程度によっては延長することもある。
・・・・・
以上となります。
ここまでの経緯でいくつか疑問点を挙げます
1. この患者が造影CTを撮ろうとした理由
心不全＋腎機能障害だけであれば、造影CTを撮る理由としては薄いように感じます。虚血性心疾患を疑って、冠動脈CTなどを撮る予定だったのでしょうか？
病院の文書にも、検査は「必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった」とあるため、担当医の都合を優先して、安全管理を疎かにしてしまったと言わざるを得ません。
2. 1.26%炭酸水素ナトリウムをマニュアルとして推奨するべきか
造影CT前の造影剤腎症の予防として生理食塩水 vs 重曹輸液が多く比較されていますが、メタ解析でも有意差が出たり出なかったりです。ガイドライン上は、時間の無い時には、血液のアルカリ化が腎障害を抑制すると言われており、弱い推奨となっています。
しかし、今回のような事故を起こすリスクを考えても敢えて使うほどか・・・と言われると疑問です。
3. 薬剤師はオーダーされた時に、異変に気が付かなかったのか
担当医の知識・経験不足が今回の事故の発端と言えますが、それでも防げる場面はいくつかあったように思います。医師が薬剤師に相談していれば。薬剤師がメイロン1000mlという見慣れないオーダーに対して疑義の連絡をしていれば。看護師にメイロンの投与に慣れた人がついていれば。
個人的には、禁忌ではないにしても薬剤師が気を効かせる場面かと思います。医者贔屓でしたらごめんなさい…。
以上になります。
京大病院は本当に優秀な人材が揃っていると思いますが、大きな病院にありがちなのが、ヨコの繋がりの脆弱さ。他職種同士の連携がないと穴あきバケツは埋まらないので、徹底した再発防止策を望みます。
